家  庭  主  要  成  员  情  况

      配      偶

姓 名

无

民 族

出生

年月

籍 贯

学历

参加工作时间

政治

面貌

单位、职务或职业

其   他   成 员  员

关系

姓名

出生

年月

政治

面貌

单位、职务或职业

父（养父）

母（养母）

兄弟姐妹等

伯叔姑舅等

一般外调调三到四个人即可，社会关系（伯叔姑舅等）一定要有一个

第一次递交入党申请书时间

2008年1月1日（第一次递交入党申请书时间要在列入党积极分子前三个月）

被确定为入党积极分子时间

2008年4月30日

团 组 织 推 优 意 见

    根据XXX团支部（团总支）的推荐，经XXX(团委名称)研究，同意推荐XXX同志作为入党积极分子。

 注意：有《推荐优秀团员青年作入党积极分子登记表》

的，此栏可以不填写。

负责人签名（盖章）         2008年4月29日

党 小 组 推 荐 意 见

XXX同志在思想上有强烈的入党愿望，拥护党的领导，自觉学习党的理论知识；工作上，认真负责，踏实肯干，任劳任怨；生活中，乐于助人，积极向上。经小组讨论，同意推荐其为入党积极分子。

党小组长签名（盖章）        2008年4月29日

定 入 积 分 的 见

确 为 党 极 子 意

2008年4月30日召开支委会（或支部大会），讨论了XXX同志的入党申请。会议认为，XXX同志……（主要优点）。不足之处是……。经支委会（或支部大会）讨论，确定XXX同志为入党积极分子。

支部名称

支部书记签名（盖章）         2008年4月30日

考       察       期       间       的      表       现

XXX同志积极要求进步，……（主要表现、优点等）；主要不足是……，今后应该注意克服。

                       培养人：      、

                             2008年7月10日

填写说明：“考察期间的表现”一般3-6月填写一次，每次间隔时间不短于3个月，不长于6个月；第一次填写时间（2008年7月10日）与“被确定为入党积极分子时间”（2008年4月30日）相隔不超过3个月。

培养人：       、

                            2008年10月10日

考

察      

期      

间      

的     

表      

现

培养人：       、

                              2009年1月10日

培养人：       、

                              2009年4月30日

考  察  结  果

培  养  人  意  见

经过一年来的考察，该同志入党动机端正，本人和主要家庭成员、主要社会关系政历清白，……（结合工作的表现情况，包括成绩和不足等）。

我（们）认为XXX同志已基本具备党员条件，建议将该同志列为发展对象。

培养人签名（盖章）      、      2009年4月30日

党  小  组  意  见

根据XXX同志考察期间的表现和培养人意见，XXX同志已基本具备党员条件，同意将XXX同志列为发展对象，提请支部讨论。

党小组长签名（盖章）           2009年5月5日

党  支  部  意  见

2009年5月6日召开支委会（或支部大会），对XXX同志能否确定为发展对象问题进行了讨论。根据一年来的考察和征求党内外群众意见的情况，XXX同志已基本具备党员条件，决定列为发展对象。

支部名称

支部书记签名（盖章）           2009年5月6日

考  察  结  果